Doenças Reumatológicas

Síndrome Sjogren

 

A Síndrome de Sjogren é uma doença autoimune que ataca as glândulas do corpo, como as oculares e salivares, levando a sintomas de secura. Olhos vermelhos, sensação de areia nos olhos e boca seca são os sintomas mais comuns. Esses sintomas de secura, se não tratados podem levar a complicações como cáries e úlceras de córnea. Podem ocorrer também acometimentos extraglandulares, como articular, pulmonar, renal, cutâneo, cardíaco além de quadros de vasculites, neuropatia e adenomegalias (ou ínguas).

A Síndrome de Sjogren pode ocorrer isoladamente ou associada a outras doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico e a artrite reumatoide, sendo então chamada de Síndrome de Sjögren secundária. O tratamento da doença inclui tanto medicações que deprimem o sistema imune, chamadas imunossupressoras, quanto sintomáticas, como as lágrimas artificiais e a saliva artificial.

Pacientes com Síndrome de Sjögren podem cursar com intensas dores articulares, e dores musculares difusas, que necessitarão de um tratamento e acompanhamento de longo prazo. Outro aspecto importante é que essa doença está associada com um risco aumentado de linfomas, e portanto, o paciente deve ser periodicamente acompanhada por um reumatologista.

Ainda não existe cura para a Síndrome de Sjogren, mas com um bom acompanhamento e medicamentos adequados o paciente pode levar uma vida normal apesar da doença.

Dra. Renata Miossi

Fibromialgia

 

Fibromialgia caracteriza-se pela presença de dor generalizada, afetando os lados direito e esquerdo do corpo, acima e abaixo da cintura, e tanto a região axial (coluna e bacia) quanto periférica (membros). A dor da fibromialgia é crônica, ou seja, está presente de modo persistente por mais de 3 meses. Frequentemente a fibromialgia se apresenta com outros sintomas associados como distúrbios do sono, fadiga, dificuldade com a memória, a atenção e a concentração, sintomas de ansiedade e depressão, irritabilidade, entre outros. Pode haver patologias associadas como síndrome do intestino irritável, cefaleia crônica diária, cistite intersticial e síndrome de pernas inquietas.

Não se conhece a causa da fibromialgia, que afeta mais mulheres do que homens, mas sabe-se que os sintomas se desenvolvem em pessoas com alguma predisposição genética e frente a determinados estímulos ambientais. Dentro de uma mesma família, diversas pessoas podem apresentar fibromialgia. Dentre os fatores ambientais pode-se citar o estresse físico e psíquico, como traumas psicológicos, reações pós-traumáticas, e até mesmo gatilhos infecciosos.

O problema principal nos pacientes com fibromialgia é uma falha em alguns processos de transmissão e interpretação de dor no sistema nervoso central além de resposta inadequada de vias inibitórias de dor. Em resumo trata-se de uma síndrome de sensibilização central, onde o limiar de dor está alterado, facilitando a chegada de estímulos e a interpretação destes estímulos como dor, mesmo que não sejam nocivos. Este mecanismo de sensibilização central é comum a outras desordens dolorosas crônicas.

O diagnóstico da fibromialgia é clínico, ou seja, não há testes diagnósticos de laboratório ou de imagem que indiquem ou confirmem o diagnóstico. O médico reumatologista utiliza testes para excluir causas comuns de dor generalizadas que possam ser revertidas ou tratadas, tais como infecções crônicas (por exemplo: hepatite C); distúrbios musculares; distúrbios do metabolismo ósseo; além de quadros inflamatórios e doenças autoimunes.

O tratamento da fibromialgia é complexo e depende do conjunto de várias ações, que incluam educação do paciente, higiene do sono, rotina de atividade física, acompanhamento psicológico e uso de medicações. É importante frisar que nenhum tratamento deve ser utilizado de modo isolado e de preferência que o acompanhamento seja multiprofissional.

Em primeiro lugar o paciente deve compreender os mecanismos de sua condição para melhorar o entendimento sobre os motivos de tanta dor e da necessidade de uma programação de tratamento de longo prazo, que necessita aderência. Além disso, o paciente com fibromialgia necessita estar ciente de que, na imensa maioria dos casos, não há necessidade de aprofundar exames complementares na busca de etiologia para a dor.

Apesar de parecer incompatível, a prática de exercícios é fundamental no manejo dos pacientes com fibromialgia. O adequado condicionamento físico melhora sintomas de cansaço, fraqueza, desequilíbrio além de trazer mais disposição. Nesta situação é importante que o paciente entenda que o corpo está mais sensível, e que as atividades devem ser bem orientadas e de gradual evolução, para permitir a manutenção dos exercícios e evitar lesões.

Deve-se evitar o abuso de medicações analgésicas e antiinflamatórias, uma vez que o problema é de sensibilização neurológica. O uso de moduladores da dor, em geral medicações das classes dos antidepressivos e anticonvulsivantes, são algumas das opções terapêuticas que o médico reumatologista pode utilizar.

Dr. Nilton Salles

Lombalgia

 

 A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade. Quando atendida por médicos não especialistas, apenas em 15% das lombalgias e lombociatalgias são identificadas causas específicas.

O que é?

 A lombalgia acontece quando uma pessoa tem dor na região lombar, ou seja, na região mais baixa da coluna perto da bacia. É também conhecida como “lumbago”, “dor nas costas”, “dor nos rins” ou “dor nos quartos”. Pode ser tanto uma dor aguda, quanto crônica. Algumas vezes, a dor se irradia para as pernas com ou sem dormência.

Não é uma só doença; é um tipo de dor que pode ter diferentes causas, algumas um tanto complexas.

Qual a causa?

 A lombalgia é causada por muitos fatores. Frequentemente, o problema é postural, por uma má posição para sentar, se deitar, se abaixar no chão ou carregar algum objeto pesado.

Outras vezes, a lombalgia pode ser causada por inflamação da coluna, tumores, infecção, hérnia de disco, escorregamento de vértebra, artrose (processo degenerativo de uma articulação) e até problemas emocionais.

Inúmeros fatores de risco contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes lombares, tais como: fatores genéticos e antropológicos, psicossociais, obesidade, fumo, atividades profissionais, sedentarismo, obesidade, maus hábitos posturais, síndromes depressivas, trauma, gravidez, trabalho repetitivo, entre outras

Como se manifestam?

Os sintomas mais comuns da lombalgia são uma dor lombar, que corresponde à região mais inferior da coluna vertebral, pouco acima das nádegas, na altura da cintura. Apresenta-se, geralmente, de começo mais discreto, com intensidade aumentando progressivamente e agravando com a mobilidade da região. Acompanha comumente a estas situações, algum grau de contratura muscular.

As crises dolorosas geralmente apresentam-se em um ciclo de dor que duram alguns dias, podendo em alguns casos tornar-se constante ou desaparecer, retornando depois de algum tempo.

Durante a crise dolorosa, a permanência em alguma forma de postura na maioria dos casos, seja sentado ou em pé, provoca o aparecimento da dor. A persistência dos sintomas ocasionalmente passa a ser um fator extremamente limitante sob o ponto de vista social, afetivo ou profissional, gerando grandes distúrbios secundários, como os de ordem emocional.

Que pessoas são afetadas?

Qualquer idade, por causas mais diferentes possíveis. pode ser acometida. Nos mais jovens as causas inflamatórias, infeciosas  entre outras precisam ser mais investigadas, sendo as causas degenerativas as mais comuns nos mais idosos.

Como o reumatologista diagnostica?

 Nem sempre é preciso fazer exames, como a famosa ressonância magnética, por exemplo. Em mais de 90% das vezes, o diagnóstico e a causa são estabelecidos com uma boa conversa com o paciente e com um exame físico muito bem feito.Em caso de dúvida, prosseguimos com a investigação.

Exames de sangue, medindo índices de inflamação, de infecção são por vezes utilizadas. Por outras, são utilizados outras análises laboratoriais para os diversos diagnósticos diferenciais.

Em imagens, podemos utilizar a radiografia simples,tomografia e mesmo a ressonância da coluna em casos selecionados.

 Em suspeita de fraturas associadas como à osteoporose, a densitometria óssea é um exame a ser utilizado, juntamente à análise laboratorial do perfil do cálcio, incluindo a vitamina D.

Como o reumatologista trata?

Somente um médico, como um reumatologista por exemplo, pode dizer qual o medicamento mais indicado para cada caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Os analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, neuromodulares podem ser usados na fase dolorosa.

Orientações de repouso, de fisioterapia e exercícios físicos são feitos de maneira individualizada.

Obviamente é fundamental, tratar a causa da lombalgia. Posteriormente a fase aguda, a prevenção é o melhor caminho.

Na hérnia de disco, por exemplo, nem todos os casos têm de ser operados. A maioria regride com medidas adequadas, sem necessidade de cirurgia. Assim, deixa a hérnia de comprimir estruturas importantes, como os nervos ali próximos. O tratamento cirúrgico é reservado para casos selecionados.

Onde queremos chegar?

 O objetivo do tratamento é recuperar completamente o paciente, deixando de manifestar qualquer sinal ou sintoma da doença, com orientações de tratamento caso a caso, por tempo prolongado.

Dr. Fernando Henrique Souza

Miopatias

 

As miopatias inflamatórias idiopáticas foram reconhecidas há mais de 100 anos. O interesse pelo tema vem aumentando na última década, não apenas pelo maior conhecimento imunológico sobre a doença, como pelo progresso das técnicas de imagem, pela melhor análise das biópsias dos músculos, que tanto auxiliam no diagnóstico e pelas novas oportunidades de tratamento.

O que é?

 Constituem um grupo heterogêneo de doenças autoimunes sistêmicas, que incluem a polimiosite, dermatolomiosite, miosite por corpúsculo de inclusão, às associadas aos cânceres e as associadas com outras doenças reumatológicas, como o lúpus eritematoso sistêmico, por exemplo.Apresentam características clínicas, epidemiológicas, histológicas e patológicas distintas entre si.

Qual a causa?

 A origem é desconhecida, mas não há dúvidas de que, em indivíduos geneticamente predispostos, a doença seja imunologicamente mediada, ou seja, o sistema de defesa inicia um ataque ao próprio organismo do portador da doença.

Infecções, drogas lícitas (com destaque as de tratamento de colesterol) e ilícitas podem também causar miopatia.

Como se manifestam?

 São doenças de instalação progressiva ao longo de semanas, meses ou mesmo anos. Febre, quebra do estado geral, artralgias (dores nas articulações) e mialgias (dores nos músculos) podem ocorrer no decurso da doença.

A queixa principal consiste na fraqueza dos músculos proximais (mais próximos do tronco), que pode manifestar-se como dificuldade para subir escadas ou levantar-se de cadeiras baixas. Quando atinge os membros superiores é observada dificuldade para elevar os braços acima da cabeça ou, por exemplo, pegar objetos colocados em prateleiras mais elevadas.

Em casos mais graves, pode ocorrer dificuldade para engolir. inclusive com fraqueza dos músculos do pescoço. A fraqueza dos músculos respiratórios pode levar, em casos extremos, à necessidade de respiração auxiliada por ventilador.

Na dermatomiosite, além dos sintomas referentes à fraqueza muscular, existem lesões na pele como manchas violáceas nas pálpebras superiores (eritema), formações escamosas de coloração violácea nas faces dorsais dos dedos, cotovelos e joelhos (pápulas de Gottron) e fotossensibilidade (agravamento das lesões com o sol).

Que pessoas são afetadas?

 São doenças consideradas raras, estimando-se que a incidência varie de 0,5 a 8,4 casos por milhão de pessoas. A idade dos pacientes no início da doença varia, sendo que em crianças a maioria apresenta entre 10 a 15 anos e, em adultos, entre 35 a 55 anos.

As miosites associadas às malignidades e aquela por corpúsculo de inclusão em geral atingem pacientes mais idosos, com mais de 60 anos. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens, com exceção da miosite por corpúsculo de inclusão, em que o sexo masculino é mais afetado.

Como o reumatologista diagnostica?

 Para o diagnóstico de polimiosite e dermatomiosite são utilizados alguns critérios: fraqueza muscular da parte proximal dos membros superiores e inferiores, acometendo os dois lados do corpo, aumento de enzimas dos músculos (creatinofosfoquinase – CPK e aldolase, por exemplo), alterações em um exame que solicitamos chamado eletroneuromiografia e evidência de inflamação na biópsia do músculo.

A presença de lesões cutâneas características permite o diagnóstico de dermatomiosite. (Figuras)

O exame físico deve ser completo, devendo ser pesquisados principalmente sinais de acometimento da pele, articulação, coração e pulmão. Por vezes, realiza-se o exame neurológico completo, para diferenciação com outras doenças que também podem acometer o músculo.

Como o reumatologista trata?

Fisioterapia e exercícios físicos bem orientados e monitorizados são fundamentais desdo o início do tratamento.

Em termos de medicamentos, a base do tratamento da dermato/polimiosite, inicialmente, é o corticosteroide (prednisona, por exemplo), instituído pelo menor tempo possível, devido aos efeitos colaterais que pode apresentar.

Para tanto, muitos dos pacientes devem receber imunossupressores, medicamentos que controlam o ataque do sistema imunológico ao próprio corpo.

Onde queremos chegar?

 O objetivo do tratamento é recuperar completamente o paciente, deixando de manifestar qualquer sinal ou sintoma da doença.

Dr. Fernando Henrique Souza

Doença de Behçet

 

A doença de Behçet ou síndrome de Behçet é um tipo de vasculite, que é um termo geral, que significa inflamação dos vasos sanguíneos. Esta inflamação pode fazer com que as paredes dos vasos sanguíneos fiquem espessados, enfraquecidos ou estreitados. Na doença de Behçet, essas mudanças podem acontecer em vasos sanguíneos em todo o corpo. Isto pode levar a diferentes tipos de sintomas.

A síndrome de Behçet foi inicialmente descrita na Turquia, pelo médico Hulusi Behçet, na década de 1930. A origem da doença ainda é desconhecida, porém existem indícios de uma combinação de fatores genéticos predisponentes associados a exposição ambiental, como por exemplo uma infecção viral ou bacteriana, que seria capaz de ativar o sistema imunológico.

A doença de Behçet é uma doença que ocorre ao longo da vida. Inicia-se em adultos jovens, com idade entre 20 a 40 anos. Entretanto, os sintomas podem ir e vir ao longo do tempo.

Os sintomas mais comuns são:

1. Aftas na boca (chamada “úlcera”): geralmente dolorosas, desaparecem por conta própria mas são recorrentes, com várias crises no decorrer do tempo.
2. Aftas nos órgãos genitais: estas feridas também podem ser muito dolorosas. Acontecem geralmente no escroto em homens ou na vulva em mulheres.
3. Inflamação dos olhos (chamada “uveíte”): pode causar vermelhidão ocular ou dor, ou visão turva. Se a inflamação do olho não for tratada, pode levar à cegueira.
4. Dor e inchaço nas articulações: geralmente afeta os joelhos, tornozelos ou punhos.
5. Sintomas na pele: podem ocorrer feridas, erupções cutâneas (chamadas de “eritema nodoso”) ou inflamações semelhantes a acne (espinhas)
6. Sintomas digestivos: pode ocorrer formação de úlceras no trato digestivo. Os sintomas podem incluir falta de apetite, náuseas, dor abdominal ou diarreia.

Além disso, pessoas com síndrome de Behçet podem ter outros órgãos afetados, como o cérebro, rins, coração ou pulmões.

O diagnóstico da doença de Behçet é bastante difícil e deve ser feito por um médico Reumatologista experiente, já que não existe um exame que poderá dizer, com certeza, que se trata da síndrome. O médico deverá perguntar sobre os sintomas e examinar o paciente minuciosamente à procura de sinais sugestivos. Também é importante investigar se os sintomas não são causados por uma outra condição que pode simular a síndrome de Behçet.

Vários medicamentos podem ajudar a aliviar e controlar os sintomas, mas não há cura para a doença de Behçet. A intenção do  tratamento é evitar problemas a longo prazo nos órgãos afetados pela síndrome. O tratamento depende da gravidade dos sintomas, mas em geral incluem esteróides, como a prednisona, capazes de reduzir e controlar a inflamação. Também pode ser utilizado um medicamento chamado colchicina, que ajuda a reduzir os sintomas da pele e articulações. Em casos específicos, podem ser utilizados medicamentos conhecidos como imunossupressores, que têm a intenção de acalmar o sistema imunológico, melhorado os sintomas graves da doença.

Dr. Leandro Prado

Febre Chikungunya

 

O vírus Chikungunya é um alfavírus do gênero Togaviridae, que é transmitido pela picada dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. O vírus foi isolado pela primeira vez em humanos na Tanzânia em 1952. Inicialmente limitado à África e Ásia, vários surtos explosivos da febre Chikungunya vêm ocorrendo recentemente na Itália, África, Sudeste Asiático e Oceano Índico. Em 2013, teve início um surto no Ocidente, com número crescente de casos registrados no Caribe e Américas, inclusive o Brasil, especialmente a região Nordeste.

Chikungunya significa “caminham curvados” na língua Kimakonde, de Moçambique. Essa denominação foi devida à gravidade da dor nas juntas na fase aguda da doença, levando os pacientes a caminhar de forma encurvada.

Os sintomas da febre Chikungunya iniciam cerca de 2 a 7 dias após a picada do mosquito Aedes. As manifestações da infecção aguda incluem febre alta e dor intensa nas articulações. Mãos, punhos, cotovelos, pés, tornozelos e joelhos são as articulações mais comumente afetadas. Manchas na pele geralmente aparecem após o início da doença, com duração de 3 a 7 dias. As manifestações adicionais podem incluir dor de cabeça, dores musculares e sintomas gastrointestinais. Geralmente os sintomas melhoram no prazo de 14 dias, porém as manifestações articulares podem persistir por meses a anos.

A sorologia é a principal ferramenta para o diagnóstico na prática clínica. Anticorpos contra o vírus Chikungunya podem ser detectados a partir de 5 dias após o início dos sintomas e persistem por várias semanas a três meses.

O tratamento da febre Chikungunya consiste em cuidados de suporte, incluindo hidratação, repouso e agentes anti-inflamatórios e analgésicos. Agentes antivirais estão em estudo, mas ainda não estão disponíveis. A prevenção consiste em minimizar a exposição ao mosquito, usando repelentes e roupas com mangas compridas. Os indivíduos infectados devem ser monitorados e protegidos para evitar a propagação a doença.

Os pacientes que evoluem para a forma persistente da doença, com dores nas articulações por mais de 14 dias, devem procurar um Reumatologista, que é o especialista habilitado a avaliar e tratar estes casos, visando melhor controle dos sintomas e prevenção de danos permanentes às articulações.

Dr. Leandro Prado

Síndrome Antifosfolípide

 

A Síndrome Antifosfolipídide (SAF) é um distúrbio auto-imune caracterizado por tromboses e morbidade gestacional associados a positividade de anticorpos antifosfolípides. É a causa mais comum de trombofilia  (predisposição a tromboses) adquirida e é responsável por 15% a 20% de todos os episódios de trombose venosa profunda, um terço dos casos novos de acidente vascular encefálico que ocorrem em pacientes com menos de 50 anos e 10% a 15 % das perda fetais recorrentes. Além disso, pacientes gestantes com anticorpos antifosfolípides positivos tem 80% de risco de recorrência de eventos gestacionais como abortamentos e/ou prematuridade .

A SAF pode ocorrer de maneira isolada ou associada a outra doença auto-imune. A associação com Lupus é a mais frequente, mas outras doenças como a artrite reumatóide, síndrome de Sjögren, miopatias inflamatórias também podem estar associadas.

Apesar de ser caracterizada como uma doença rara (incidência estimada de 5 casos por 100.000 pessoas por ano), é uma doença que acomente adultos jovens, em idade reprodutiva, e que agrega significativa morbidade aos indivíduos acometidos. Além de sequela físicas, determinadas pelos eventos trombóticos, há ainda uma repercussão emocional considerável advinda das perdas gestacionais recorrentes.

Atualmente se reconhece que a positividade dos anticorpos antifosfolípides é o fator de risco adquirido mais freqüente e mais relacionado a eventos trombóticos e morbidade gestacional. Os anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas e anti-β2-glicoproteina-1) são marcadores da doença, usados como diagnóstico, mas também importantes elementos na patogenia da SAF. Apesar da presença desses anticorpos ser um fator predisponente para eventos trombóticos, geralmente é necessário um segundo gatilho, como infecções, repouso prolongado ou um estado inflamatório, para o desenvolvimento da síndrome.

Praticamente todas as manifestações clínicas da SAF são decorrentes de eventos trombóticos tanto arteriais como venosos. Teoricamente a trombose na SAF pode acometer qualquer órgão, afetando vasos de diversos calibres, e determinando manifestações clínicas muito variadas. Acredita-se também que a insuficiência placentária, principal motivo das perdas fetais tardias, também esteja relacionada a um prejuízo da circulação uteroplacentária, decorrente de fenômenos trombóticos.

O tratamento da SAF envolve principalmente o tratamento do evento trombótico agudo bem como a prevenção de novos eventos, sejam eles trombóticos ou desfechos gestacionais desfavoráveis. Normalmente isso envolve o uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários (a depender do caso).

Todo paciente deve ser orientado a evitar fatores que adicionem risco trombótico além dos quais a síndrome já proporciona. Orientar o paciente a cessar tabagismo, controlar obesidade, tratar adequadamente comorbidades como diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial, é essencial para reduzir o risco de tromboses.

O uso de anticoncepcionais orais que contenham estrogênio ou terapia de reposição hormonal estão contraindicados em mulheres com aPL positivos. Os métodos de anticoncepção mais recomendados pela eficácia e segurança são o dispositivo intrauterino com progesterona e medroxiprogesterona injetável.  Métodos de barreira ou anticoncepcional oral de progesterona isolada podem ser utilizados, porém apresentam uma eficácia menor.

Os pacientes anticoagulados devem receber suplementação de vitamina D, e um aporte adequado de cálcio na dieta, além de inibidores de bomba de prótons, considerando respectivamente, o risco de osteoporose e o risco de sangramento digestivo, associados ao anticoagulante.

Dra. Michelle Ugolini

Gota

Também chamada de doença dos reis, foi descrita pela primeira vez por Hipócrates, no século V a.C..

O que é?

Fazendo parte de doenças causadas por deposição de cristais em tecidos do corpo, é uma doença reumatológica, inflamatória e metabólica, que cursa com hiperuricemia (elevação dos níveis de ácido úrico no sangue), resultante da deposição de cristais do ácido nos tecidos e articulações.

Qual a causa?

É causada pela presença de níveis mais altos do que o normal de ácido úrico na corrente sanguínea. Isso pode ocorrer se o corpo produzir ácido úrico em excesso ou se tiver dificuldade de eliminar o ácido úrico produzido. Quando essa substância se acumula no líquido ao redor das articulações (líquido sinovial), são formados cristais de ácido úrico.

A forma primária é de causa desconhecida e tem algum componente genético (hereditário), sendo a mais comum. A secundária desenvolve-se em consequência de outra doença (por exemplo: hemolíticas, psoríase, insuficiência renal, obesidade, hipertensão arterial, hipotireoidismo, alguns medicamentos, trauma).

A ingestão de bebida alcoólica e causas alimentares (carne vermelhas, frutos do mar) são também causas comuns de hiperuricemia, podendo causar a gota.

Como se manifesta?

Geralmente manifesta-se como uma inflamação articular iniciada durante a madrugada, mais intensa nas primeiras 12 a 24 horas, caracterizada por uma inflamação articular evidenciado com calor, rubor, edema (inchaço) e extrema dor. Mais frequentemente acomete uma única articulação, principalmente hálux (dedão), dorso do pé e tornozelo, mas com a evolução da doença qualquer articulação pode ser acometida.

A chamada crise de gota geralmente tem duração de 5 a 7 dias com resolução espontânea, entrando num período intercrítico (assintomático), até a próxima crise (período 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse período intercrítico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras, com acometimento de mais de uma articulação.

Que pessoas são afetadas?

É uma afecção comum, ocorrendo em 2 a 3 pessoas cada 10.000 na população geral. Sua maior incidência ocorre entre os 30-50 anos de idade, com predomínio do sexo masculino (95%). No sexo feminino ocorre geralmente após a menopausa.

 Como o reumatologista diagnostica?

O diagnóstico de gota é, por vezes, clínico. Pode ser sugerido com base na história e sintomas relatados pelo paciente. Exames para medir a quantidade de ácido úrico no sangue e na urina e exames de imagem (como raio-X, ultrassom da articulação) são importantes para o diagnóstico. Por vezes é necessário a visualização do cristal de ácido úrico no líquido oriundo de dentro da articulação (líquido sinovial). No casos agressivos, de longa evolução, outra maneira de fazer o diagnóstico é confirmar a presença de tofos gotosos que são conglomerados de cristais de ácido úrico depositados em alguns tecidos, principalmente na borda da orelha (pavilhão auricular), ponta do nariz e nas superfícies das articulações, principalmente dos cotovelos, das mãos, dos joelhos e dos pés.

Como o reumatologista trata?

O tratamento da gota envolve orientar a dieta (diminuir ingestão de alimentos ricos em proteínas, tais como carnes vermelhas, frutos do mar, miúdos, embutidos, além da abstinência alcoólica), tratar doenças associadas, tratar as crises (analgésicos, anti-inflamatórios, corticosteroides, colchicina e compressa de gelo local) e normalizar os níveis de ácido úrico (principalmente com alopurinol e benzobromarona).

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando as manifestações agudas e crônicas da doença, evitando a evolução da doença.

 

Dr. Fernando Henrique Souza

Osteoartrite / Artrose

Segundo dados do Ministério da Saúde, a artrose atinge 15 milhões de pessoas no Brasil. A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que a artrose é a quarta doença que mais reduz a qualidade de vida para cada ano vivido.

O que é?

 A cartilagem tem por função promover o deslizamento, sem atrito, entre duas extremidades ósseas durante o movimento de uma articulação. Também chamada de osteoartrite ou osteoartrose, é uma doença que ataca as articulações promovendo, principalmente, o desgaste da cartilagem que recobre as extremidades dos ossos. Podem também acometer outros componentes como, por exemplo, ligamentos, bursas, tendões e musculatura. A cartilagem articular tem por função promover o deslizamento, sem atrito, entre duas extremidades ósseas durante o movimento de uma articulação. Afeta mais comumente as mãos, da coluna, joelhos e quadris, apesar de poder danificar qualquer junta do corpo

Qual a causa?

A artrose primária ocorre principalmente devido ao uso excessivo e por muitas vezes errado e repetitivo de uma articulação. É também causada pelo envelhecimento natural do indivíduo.  A artrose secundária é uma consequência de doenças ou condições que a pessoa tenha. Alguns problemas, por exemplo, que podem levar a artrose secundária incluem obesidade, trauma repetitivo, cirurgia das estruturas articulares, articulações anormais no nascimento (anomalias congênitas), gota, artrite reumatoide, diabetes e distúrbios hormonais.

São considerados alguns fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, deformidades ósseas, lesões nas articulações, obesidade e certas profissões que envolvem esforço repetitivo.

Como se manifestam?

 É uma doença de instalação progressiva ao longo de anos.  A intensidade dos sintomas da artrose varia muito de paciente para paciente,  sendo que alguns podem até ficar debilitados.

O comprometimento da cartilagem pode gerar dor, inchaço e limitação do movimento articular que pioram principalmente à movimentação (características mecânicas).  Rigidez articular fugaz ao início dos movimentos também pode ocorrer após longos períodos de inatividade.

Os bicos de papagaio (resultado da artrose) que se formam ao longo da espinha podem irritar os nervos espinhais, causando dor, dormência e formigamento nos membros superiores ou nos membros inferiores, dependendo da sua localização.

Quando afeta os dedos das mãos, a artrose pode provocar a formação de nódulos duros nas pequenas articulações causando, por vezes, deformidades.

Que pessoas são afetadas?

 Tem caráter universal, com algumas diferenças inter raciais, conforme a articulação acometida. Incide, predominantemente, no sexo feminino, na idade adulta entre a 4ª e 5ª décadas e no período da menopausa, sendo que esta incidência aumenta com a idade. Abaixo dos 40 anos, a frequência é semelhante, em ambos os sexos. Atinge 70% a 80% daqueles com mais de 65 anos, sendo que, aos 85 anos é ela quase universal.

Como o reumatologista diagnostica?

 O diagnóstico de artrose é clínico. Durante o exame físico, o reumatologista examina a articulação afetada, verificando sensibilidade, inchaço, vermelhidão e amplitude de movimento da articulação.

Também podem ser recomendados exames de imagem (raio X, tomografia, cintilografia e/ou ressonância nuclear magnética) e laboratório, principalmente para excluir outras causas de dor nas articulações.

Como o reumatologista trata?

Se não tratada, a artrose pode piorar progressivamente com o tempo. Não existe cura, mas sim controle.

Os tratamentos podem retardar a progressão da doença, aliviar a dor e melhorar a função articular. Reabilitação e exercícios físicos são indicados sob prescrição médica de maneira direcionada, em intensidade e técnicas adequadas. Complementa-se em casos específicos orientações em relação à perda de peso, repouso relativo e uso de órteses.

Do ponto de vista medicamentoso, utiliza-se analgésicos de potência variada, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, protetores da articulação, moduladores de dor, recorrendo-se à infiltração intra ou peri articular com medicamentos, em casos específicos.

 Onde queremos chegar?

 O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando a dor e retardando a evolução da doença.

 

Dr. Fernando Henrique Souza

Osteoporose

                A osteoporose é a doença óssea mais comum no mundo, e se caracteriza pelo enfraquecimento progressivo do osso, aumentando o risco de fraturas. Afeta uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens após os 65 anos de idade. O termo osteopenia se refere a um estágio intermediário entre o osso normal e o osso com osteoporose. Pacientes com osteopenia também apresentam risco aumentando de fraturas.

A doença mais comumente afeta mulheres pós menopausa e idosos. A redução abrupta dos hormônios femininos na menopausa aumenta a reabsorção óssea levando a redução de sua densidade e maior fragilidade. O processo de envelhecimento em si também leva a diminuição progressiva da massa óssea e ao desenvolvimento de osteopenia e osteoporose em muitos indivíduos.

Além do envelhecimento e da menopausa, outros fatores levam a redução da massa óssea e aumento do risco de fraturas. São eles: cor branca, baixo peso, histórico de fratura de quadril nos pais (o que reflete o componente genético importante da doença), hábitos como tabagismo e etilismo, algumas doenças como diabetes mellito, artrite reumatoide, hipertireoidismo, doença avançada do fígado, doenças que afetam a capacidade de absorção de nutrientes pelo intestino, medicamentos como os corticoides, dentre outros fatores.  A identificação e modificação dos fatores de risco é fundamental para o sucesso do tratamento da osteoporose.

A doença não apresenta sintomas até que o paciente apresente alguma fratura. As fraturas osteoporóticas são decorrentes da fragilidade óssea característica da doença, e acontecem geralmente após pequenos traumas (como uma queda da própria altura). As fraturas mais comuns são as da coluna (vértebras), do quadril, do braço e do antebraço.

Diagnóstico da Osteoporose

A densitometria óssea é o método de escolha para o diagnóstico da osteopenia/osteoporose. É um exame seguro, com baixa exposição à radiação, simples e rápido. Idealmente deve ser realizada em todas as mulheres após os 65 anos e todos os homens após os 70 anos de idade. Mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos e homens entre 50- 70 anos que tenham fatores de risco para a doença também devem realizar o exame.

Além da densitometria óssea é importante realizar avaliação clínica e laboratorial para identificar causas secundárias de osteoporose. São exemplos de causas secundárias: distúrbios da tireoide e paratireoide, doença celíaca e doenças hematológicas como o mieloma múltiplo. A dosagem dos níveis de vitamina D no sangue é importante pois corrigir esta deficiência vitamínica melhora a qualidade do osso e a resposta ao tratamento.

A presença de uma fratura de baixo impacto de fêmur ou coluna (vertebral) também define o diagnóstico de osteoporose, uma vez excluídos outros distúrbios ósseos (como metástases, doença de Paget, osteomalácea). A fratura de baixo impacto é definida como aquela decorrente de um trauma igual ou menor que a queda da própria altura. Por exemplo, um idoso que cai da cama e fratura o fêmur apresenta uma fratura de baixo impacto, diferente do indivíduo que fratura o fêmur num acidente automobilístico.

Como a maioria das fraturas vertebrais decorrente de osteoporose não apresenta sintomas, em alguns casos está indicada a realização de radiografias das colunas torácica e lombar para pesquisá-las. O uso de corticoide, por exemplo, é uma indicação de investigar fraturas vertebrais mesmo em indivíduos sem sintomas.

Tratamento da osteoporose

                O tratamento da osteoporose deve basear-se em medidas não medicamentosas e medicamentosas.

Tratamento não medicamentoso:

• Modificação dos fatores de risco: por exemplo, parar de fumar e diminuir o consumo de bebida alcoólica
• Atividade física: a prática de atividade física está relacionada a ganho de massa óssea, prevenção de quedas e melhora da qualidade de vida nos pacientes com osteoporose. Apenas o seu médico em conjunto com o fisioterapeuta ou educador físico pode decidir o melhor plano de treinamento para você. São atividades recomendadas:

1. Exercício aeróbico com impacto, por exemplo a caminhada.
2. Fortalecimento dos braços, pernas, coluna e abdome; o paciente deve evitar exercícios com flexão (ex: abdominais) ou rotação de tronco, pois podem aumentar o risco de fraturas vertebrais.
3. Treino de marcha e equilíbrio: importantes para a prevenção de quedas

• Sempre que possível o paciente deve garantir boa ingesta de cálcio, principalmente pelo consumo de leite e derivados; os suplementos de cálcio estão indicados apenas nos pacientes que não conseguem atingir uma ingesta adequada pela dieta
• Prevenção de quedas: por ser assunto de extrema importância, falaremos sobre a prevenção de quedas em um item a parte.

Tratamento medicamentoso:

O tratamento medicamentoso é indicado em todos os pacientes com osteoporose e naqueles com osteopenia e alto risco de fratura. A avaliação do risco de fraturas em pacientes com osteopenia deve ser realizada pelo médico, que se utilizará de ferramentas específicas para esta finalidade.

As medicações para osteoporose disponíveis atualmente são eficazes, seguras e  apresentam indicações e perfil de efeitos adversos específicos. Apenas o médico é capaz de decidir o tratamento adequado para cada paciente. Não se automedique, procure um profissional habilitado.

1. Vitamina D: a vitamina D previne fraturas e melhora a qualidade do osso em pacientes com osteoporose. A dose inicial varia de acordo com os níveis de vitamina D no sangue; apenas o médico é capaz de definir a dose adequada de vitamina D para cada paciente.
2. Suplementos de cálcio: hoje em dia indicamos apenas para pacientes que não conseguem atingir uma ingesta adequada de cálcio pela dieta; devem ser prescritos pelo médico.
3. Antirreabsortivos: são medicações que impedem a reabsorção do osso, melhorando a massa óssea e prevenindo fraturas; a principal classe de antirreabsortivos são os bisfosfonatos, como o alendronato. Outros exemplos são o raloxifeno e denosumabe.
4. Anabólicos: no Brasil temos a teriparatida, medicação com ação anabolizante no osso, levando a ganho importante de massa óssea sobretudo na coluna.

Mais uma vez é importante frisar que a osteoporose é uma doença complexa e o manejo das medicações requer conhecimentos específicos em relação ao mecanismo de ação, doses, forma de uso, indicações e contraindicações. Apenas o profissional médico é capaz de decidir a melhor medicação para cada paciente.

Prevenção de quedas em pacientes com osteoporose

As quedas no idoso são o principal fator precipitante de fraturas por osteoporose. Infelizmente, cerca de um terço dos pacientes com mais de 65 anos cai pelo menos uma vez por ano, e cerca de um terço destas quedas resultam em complicações graves, como as fraturas.

Dentre as fraturas, a que apresenta o maior risco de complicações graves é a do quadril: até 27% dos pacientes vão a morte no primeiro ano após a fratura. Além disso, mais da metade dos pacientes evolui com sequelas, como dificuldades de andar e dor crônica.

São fatores de risco para quedas no idoso:

– Problemas de visão, como a catarata

– Doenças neurológicas, como demências, doença de Parkinson, neuropatias

– Doenças que afetam as articulações e dificultam a marcha, como artrose nos joelhos

– Doenças que afetam o equilíbrio, como as doenças do labirinto

– Uso de alguns medicamentos, como os benzodiazepínicos (medicações para dormir)

– Consumo de bebida alcoólica

– Ambiente domiciliar inadequado: tapetes, degraus, piso escorregadio

A maioria das quedas ocorre pela interação de diversos fatores de rico (por exemplo, paciente com deficiência visual que tropeça em um tapete).  São medidas consideradas eficazes na prevenção de quedas:

Treinamento físico

O treinamento físico deve sempre fazer parte do tratamento do paciente com osteoporose, salvo contraindicações.  O médico deve avaliar caso a caso e indicar o treinamento adequado para a condição de cada paciente. São consideradas atividades eficazes na prevenção de quedas:

1) Exercícos aeróbicos  de impacto (como a caminhada) e fortalecimento dos braços, pernas, coluna e abdome (pacientes com osteoporose não devem realizar exercícios com flexão de tronco, como os abdominais).

2) Treinamento de marcha e equilíbrio: diversos estudos comprovam a eficácia do treinamento de marcha e equilíbrio na prevenção de quedas. Um importante estudo realizado pelo serviço de Reumatologia da Universidade de São Paulo mostrou que este tipo de treinamento, além de reduzir a incidência de quedas, está relacionado à melhora da qualidade de vida dos pacientes.

3) Exercícios aquáticos: os exercícios aquáticos podem ser  uma excelente opção em pacientes que tem dificuldade em realizar atividades de impacto como a caminhada.  No ambiente aquático é possível realizar exercícios de fortalecimento, bem como treino de equilíbrio.

4) Outras atividades, como dança e Tai-Chi: também ajudam a melhorar a força, resistência física, marcha e equilíbrio, com redução do risco de quedas.

A atividade física apresenta ainda benefícios no tratamento e prevenção de doenças cardiovasculares, articulares, auxilia na perda de peso, melhora a interação social, sono e qualidade de vida dos pacientes. Exercício é remédio!

A Sociedade Brasileira de Reumatologia disponibiliza em sua página na internet uma cartilha com orientações ao paciente portador de osteoporose em relação à atividade física e outras medidas para prevenção de fraturas. Vale a pena conferir: www.reumatologia.org.br/download/osteoporose/.

Modificações ambientais

                São exemplos de modificações ambientais que podem ajudar a diminuir o risco de quedas:

– retirar tapetes

– uso de calçados antiderrapantes

– instalação de barras de apoio no banheiro

– manter as luzes de casa acesas durante o período noturno (é comum pacientes idosos acordarem diversas vezes a noite para irem ao banheiro)

Ajustes de medicamentos

                Alguns medicamentos aumentam o risco de quedas, por exemplo, algumas medicações usadas para dormir. O risco de efeitos colaterais de medicamentos é maior no paciente idoso, e por isso não devem ser medicados sem avaliação médica. Apenas o seu médico saberá pesar os riscos e benefícios de uma medicação e prescrevê-la de forma segura.

Reposição de vitamina D

                Ainda é controverso se a reposição de vitamina D no paciente com osteoporose reduz o risco de quedas. Entretanto, a vitamina D reduz comprovadamente o risco de fraturas e por isso deve fazer parte do tratamento de todo paciente com osteoporose.

Protetores de quadril

                Os protetores de quadril, apesar de não reduzirem o risco de quedas, parecem reduzir o risco de fraturas de fêmur. Entretanto, a taxa de adesão pelos pacientes aos protetores de quadril é baixa pela dificuldade de uso contínuo.

Combinação de intervenções

Sempre que possível médicos e pacientes devem buscar combinar e adaptar as medidas acima para prevenir o risco de quedas.

Dr. Henrique Ayres M. Giardini

Esclerodermia

“Esclerodermia” refere-se ao endurecimento da pele (esclero = dura; derme = pele).

Existem dois tipos: a forma sistêmica (esclerose sistêmica) que afeta os órgãos e sistemas internos do organismo além da pele, e a forma localizada, que afeta uma área da pele, seja na forma de placas, uma faixa das pernas e braços ou uma faixa na testa.

O que é?

É uma das doenças auto-imunes, onde o sistema de defesa ataca os tecidos do próprio organismo da pessoa. É como se soldados iniciassem um ataque à cidade que antes protegiam.

Paralelamente à produção de anticorpos que participam deste ataque, acontece uma produção exagerada de tecidos fibrosos e alterações dos vasos sanguíneos. Há, assim, uma diminuição da chegada de oxigênio e nutrientes nos tecidos.

Qual a causa?

As causas não são completamente reconhecidas.

Como se manifestam?

O sintoma inicial comum de esclerose sistêmica é o inchaço, seguido pelo espessamento e endurecimento da pele nas extremidades dos dedos.

Acompanha-se o que chamamos fenômeno de Raynaud, em que os dedos, repentina e temporariamente, tornam-se muito pálidos e apresentam formigamento ou dor (ou ambos) em resposta ao frio ou ao estresse emocional. Os dedos podem ficar azulados ou brancos.

Azia, dificuldade para engolir e falta de ar são ocasionalmente os primeiros sintomas de esclerose sistêmica.

Dores de várias articulações, inflamação e fraqueza dos músculos podem acompanhar os primeiros sintomas.

Que pessoas são afetadas?

A doença é quatro vezes mais comum entre mulheres e com idade entre 20 a 50 anos, contudo pode ocorrer em qualquer idade, inclusive nas crianças.

Como o reumatologista diagnostica?

O reumatologista suspeita de esclerose sistêmica em pessoas que têm o fenômeno de Raynaud, alterações articulares e cutâneas típicas ou problemas gastrointestinais, pulmonares e cardíacos que podem estar relacionados à doença.

Realizar apenas testes laboratoriais não é suficiente para identificar a esclerose sistêmica, pois seus resultados, assim como os sintomas, variam muito. Alguns anticorpos contra o próprio organismo podem estar presentes na análise do sangue.

Os reumatologistas podem fazer, caso a caso, testes de função pulmonar, tomografia computadorizada torácica, ecocardiograma (ultrassom do coroção), exames do trato gastrointestinal (endoscopia, por exemplo) para detectar acometimentos relacionados à doença.

Para investigar o fenômeno de Raynaud empregamos a capilaroscopia, um exame disponível na Quíron, que analisa os pequenos vasos da cutícula em um microscópio para determinar a quantidade e o formato dos vasos para avaliar se eles estão normais.

Como o reumatologista trata?

As pessoas devem agasalhar-se, usar luvas, meias e manter sua cabeça aquecida, principalmente nos dias mais frios.

Existem alguns medicamentos que podem ajudar a dilatar os vasos melhorando a circulação das extremidades do corpo

Fisioterapia e exercícios podem ajudar a manter a força muscular.

A azia e o refluxo, muitas vezes presentes, podem ser aliviados fazendo-se refeições pequenas e usando-se medicamentos que bloqueiam a produção de ácido gástrico. Dormir com a cabeceira da cama elevada muitas vezes ajuda.

Para ajustar o combate constante do sistema imunológico à própria pessoa utilizamos, em situações específicas, medicamentos que modulam e por vezes diminuem o sistema de defesa do paciente.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando as manifestações da pele e de órgãos internos, retardando a evolução da doença.

 

Dr. Fernando Henrique Souza

Espondiloartrites

O que é?

Espondiloartrite (ou Espondiloartropatia) é o nome que classifica um grupo de doenças reumáticas inflamatórias que podem afetar a coluna (sacroiliite ou espondilite), juntas, ligamentos e tendões.

Nesta família encontram-se doenças como Espondilite Anquilosante, Artrite Reativa, Artrite associada à psoríase, artrite ou espondilite associada a doenças intestinais inflamatórias( retocolite ulcerativa e doença de Crohn, por exemplo).

Esta também pode se desenvolver em pessoas sem características de outro tipo de espondiloartrite específica o que recebe o nome espondiloartrite indiferenciada.

Qual a causa?

Ainda não se conhece a causa exata da espondiloartrite, mas apontam-se fatores hereditários como tendo papel importante. Esses pacientes, em geral, partilham marcadores genéticos comuns denominados HLA-B27

Estes fatores genéticos (interação familiar), associado a ambientais e infecciosos contribuem para que a doenças se manifestem.

Como se manifestam?

As manifestações dependem de qual espondiloartrite está sendo investigada. Podem ser identificados:

• Dor em nádegas alternante (geralmente a noite e em repouso);
• Dor na coluna (geralmente a noite e em repouso, com rigidez ao iniciar o movimento);
• Artrite geralmente de articulações dos membros inferiores;
• Inflamação do local onde o tendão se liga ao osso
• Acometimento de órgãos, como olhos (uveíte), intestino (colite), e mais raramente acometimento cardíaco e pulmonar.
• Psoríase e inflamação intestinal.

Que pessoas são afetadas?

Tende a acometer adolescentes e pessoas na faixa dos 20 anos de idade e homens jovens com o triplo da frequência que as mulheres jovens.

Como o reumatologista diagnostica?

Cada uma das doenças tem sua particularidade para o diagnóstico, porém existem sintomas comuns em todas as espondiloartropatias. São relacionadas a imunidade e podem estar associadas a outras doenças:

• Espondilite Anquilosante: não se relaciona diretamente a outra doença. É uma doença com predisposição genética que tem início preferencialmente em homens jovens (20-30 anos). Esta doença progride lentamente, e leva a fusão de corpos vertebrais (como se os ossos da coluna colassem uns aos outros), com diminuição de mobilidade da coluna.
• Artrite psoriásica: está relacionada à psoríase cutânea, uma doença que causa lesões grosseiras em pele, que podem ser avermelhadas e descamam. A relação com a psoríase ocorre em qualquer época, podendo aparecer antes, durante ou depois do quadro de pele.
• Artrite associada a doenças intestinais: geralmente ocorre com a doença de Crohn e a Retocolite ulcerativa, duas doenças intestinais inflamatórias.
• Artrite reativa: ocorre relacionado com um evento infeccioso (diarreia ou doença urogenital), porém não contém a bactéria dentro da articulação.

Juntamente com as manifestações clínicas de cada uma destas doenças, na investigação, podem ser realizadas imagens da coluna, de uma porção específica denominada sacroilíaca (articulação localizada entre a porção final da coluna: o sacro e o osso da bacia: o ilíaco), medidas no sangue da inflamação e teste genético do HLA B27, este associado de maneira variável nas doenças.

Como o reumatologista trata?

Estas doenças são tratadas com o uso de antiinflamatórios, drogas específicas de ação lenta e modificadoras da doença, imunossupressores e agentes biológicos, além de medidas fisioterápicas específicas.  Esses tratamentos poderão ser apropriadamente prescritos pelo seu médico reumatologista..

Existe a necessidade da individualização terapêutica e, por vezes, da abordagem conjunta de especialistas, como gastroenterologista, dermatologista e oftalmologista.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando as manifestações, retardando a evolução da doença.

 

Dr. Fernando Henrique Souza

Lúpus Eritematoso Sistêmico

 

O termo lúpus (do latim, lobo) foi usado pela primeira vez no século XIII para descrever lesões erosivas da face.

O que é?

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma das doenças autoimunes mais importantes da medicina. É bastante conhecida pelo acometimento múltiplo de órgãos e sistemas. Sua evolução é crônica, caracterizada por períodos de atividade e de remissão (sem manifestação) da doença. A gravidade da doença é variável: desde formas leves até quadros graves e fulminantes.

Que pessoas são afetadas?

A prevalência do LES varia entre 20 a 240 casos para cada 100.000 pessoas. Sua incidência varia de 1 a 10 casos por 100.000 habitantes por ano. No Brasil, a maior incidência é encontrada em Natal, com 8,7 casos novos a cada 100.000 habitantes por ano. É mais comum em asiáticos, além de afro e hispano-americanos. A proporção de acometimento entre sexos é de nove mulheres para cada homem. O início da doença ocorre entre os 16 e os 55 anos na maioria dos pacientes.

Qual a causa?

Assim como em outras doenças auto-imunes o LES tem etiologia multifatorial. Entre esses fatores podemos destacar o papel da deficiência de regulação do sistema imune, exposição solar (radiação ultravioleta B), fatores genéticos, hormonais (estrogênio), virais (principalmente Epstein-Barr vírus) e medicamentos como a hidralazina (que podem provocar uma forma mais leve de lúpus, conhecida como lúpus induzido por drogas, como serem fatores de risco para o desenvolvimento do próprio LES).

Como se manifesta?

O lúpus apresenta sinais e sintomas gerais como fadiga, mialgia, febre, perda ponderal e poliadenopatias, além de acometimentos dos sistemas específicos.

Os principais sintomas são alopecia, úlceras (principalmente orais e nasais), fenômeno de Raynaud, lesões cutâneas agudas (como fotossensibilidade e rash malar), subagudas e crônicas (como o lúpus discoide), poliartralgia ou poliartrite, serosite (principalmente em pleura e pericárdio), glomerulonefrite, alterações neurológicas centrais ou periféricas, psiquiátricas (psicose lúpica) e acometimento hematológico com citopenias. Embora esses sejam os sistemas mais comumente afetados, o lúpus pode afetar qualquer órgão do corpo.

Como o reumatologista diagnostica?

O diagnóstico é baseado principalmente pelo quadro clínico e por exames laboratoriais. É importante solicitar a um paciente com sintomas compatíveis de LES, exames como FAN, anti-DNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, C3, C4, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-Beta2-glicoproteína I e Coombs direto (o último fornece tanto dados para diagnóstico de uma anemia hemolítica como ao próprio LES).

A sensibilidade do FAN é de 98%, sendo extremante difícil encontrarmos um paciente com LES e FAN negativo. Os testes mais específicos são o anti-DNA, anti-Sm e o anti-P, que é um exame pouco acessível, mas bastante interessante principalmente nos casos de acometimento neuropsiquiátrico. Nos casos suspeitos de LES induzido por droga deve-se solicitar o anti-histona.

Como o reumatologista trata?

O tratamento é dividido em medidas gerais e tratamento medicamentoso.

Em relação às medidas gerais, devemos orientar o paciente realizar fotoproteção com medidas mecânicas (como uso de chapéu) e protetor solar, evitar etilismo, cessar tabagismo, exercícios físicos e controle de riscos cardiovasculares. Além disso, é importante que pacientes do sexo feminino não usem anticoncepcionais a base de estrógeno, principalmente nos casos graves ou com episódio prévio de trombose.

Em relação ao tratamento medicamentoso, independente do órgão ou sistema afetado, é indicado o uso da hidroxicloroquina, um antimalárico com efeito imunomodulador. Ele reduz a atividade de doença, ajuda a poupar glicocorticoide e tem outros efeitos interessantes como melhorar o perfil lipídico do paciente. Na maioria dos casos é necessário usar também glicocorticoide (pelo menor tempo possível pelos efeitos colaterais), além de imunossupressores para controle da inflamação.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é controlar a atividade de doença, evitando sintomas e danos ao paciente, além de melhorar sua qualidade de vida.

Dr. Luiz Felipe Adsuara de Sousa

Vasculites

 

O termo vasculite se refere a inflamação da parede dos vasos sanguíneos e pode ter várias etiologias, como por exemplo, infecções. Alguns vírus, como o herpes zoster e citomegalovírus, e bactérias, como o Treponema pallidum e as riquétsias, podem induzir inflamação vascular e vasculites. Apesar de serem diagnósticos diferenciais importantes, a reumatologia se dedica ao estudo das vasculites de etiologia não infecciosa, que constituem um grupo complexo e variado de doenças raras e potencialmente fatais.

Para melhor entendimento destas doenças elas são divididas de acordo com o calibre do vaso que preferencialmente acometem. A aorta e seus ramos são considerados grades vasos; as artérias musculares viscerais são exemplos de vasos de médio calibre; e as arteríolas e vênulas são consideradas vasos de pequeno calibre. Importante frisar que, apesar da preferencia por vasos de determinados calibres, qualquer vaso pode ser acometido por uma síndrome vasculítica específica.

Na prática clínica muitas vezes é difícil a diferenciação entre algumas doenças devido a considerável sobreposição de manifestações. Além disso não existem critérios diagnósticos estabelecidos, apenas critérios classificatórios, desenvolvidos com o objetivo de classificar os pacientes com diagnóstico estabelecido de uma vasculite sistêmica em uma determinada população de estudo. O consenso de Chapel Hill desenvolveu definições para cada síndrome, mas também não tem o objetivo de ser utilizado como método diagnóstico.

Portanto, na prática clínica, o diagnóstico de uma vasculite sistêmica representa um dos maiores desafios para o clínico. Idealmente devemos confirmar a inflamação vascular por métodos de imagem (como arteriografia, angiotomografia, angiorressonancia) ou biópsia. O médico deve conhecer as manifestações características de cada doença, bem como seus diagnósticos diferenciais.

Aos principais vasculites sistêmicas são:

 

• Que acometem preferencialmente grandes vasos:

1. Arterite de Takayasu (TAK): inflamação granulomatosa da aorta e seus principais ramos, mais frequente em mulheres com idade inferior a 50 anos. A inflamação da aorta e seus ramos leva a formação de aneurismas e estenoses vasculares, apresentando-se clinicamente com assimetria de pulsos, claudicação de membros, hipertensão renovascular e doença cerebrovascular. Manifestações constitucionais, como febre e fadiga, também são frequentes. Elevação de provas inflamatórias, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa, também é habitual.
2. Arterite de células gigantes (ACG) ou arterite temporal: histopatologicamente é indistinguível da TAK, mas acomete indivíduos acima de 50 anos com predileção característica pelos ramos extracranianos das artérias carótidas, como a artéria temporal. Cefaleia, alteração de pulso das artérias temporais, claudicação de mandíbula e sintomas visuais são algumas das manifestações. Laboratorialmente encontramos aumentos expressivos de provas inflamatórias, anemia de doença crônica e plaquetose. Frequentemente se associada a polimialgia reumática, e sintomas constitucionais, como febre, são frequentes. A cegueira súbita decorrente de neurite óptica isquêmica arterítica (por acometimento das artérias ciliares posteriores, ramos da artéria oftálmica) é a complicação mais temida. Alguns pacientes apresentam acometimento preferencial da aorta e seus ramos diretos, com pouco ou nenhum sintoma craniano. A ACG deve ser sempre considerada entre os diagnósticos diferenciais de febre de origem indeterminada em pacientes com idade acima de 50 anos.

 

• Que acometem preferencialmente vasos de médio calibre:

1. Poliarterite Nodosa (PAN): rara vasculite necrosante de artérias musculares de médio e pequeno calibre, com ampla gama de manifestações clínicas, potencialmente fatal se não reconhecida e tratada. Mononeurite múltipla, nódulos e úlceras cutâneas, livedo reticular, infarto agudo do miocárdio, isquemia mesentérica, hipertensão renovascular, isquemia digital e sintomas constitucionais (febre, perda de peso) são exemplos de manifestações. Classicamente poupa os vasos do pulmão e não causa glomerulonefrite. Pode estar associada a infeção pelo vírus da hepatite B, e nestes casos, apresenta pior prognóstico.
2. Doença de Kawasaki: síndrome vasculítica da infância associada a acometimento característico da pele, mucosas, extremidades e linfonodomegalia. Apesar do curso autolimitado, se não tratada adequadamente pode levar a formação de aneurismas em artérias coronárias, complicação com alto risco de morbidade e mortalidade.

 

• Que acometem prefencialmente vasos de pequeno calibre:

1. Vasculites ANCA associadas (VAA): vasculites necrosantes que afetam preferencialmente pequenos vasos (arteríolas, vênulas), que podem ou não estar associadas aos anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA). Pela imunofluorescência os ANCA podem ser classificados em p-ANCA (padrão perinuclear) ou c-ANCA (citoplasmático). Os alvos antigênicos destes anticorpos nas VAA são a mieloperoxidase (pANCA: MPO) e a proteinase-3 (cANCA: PR3).

Três entidades principais são definidas como VAA: Granulomatose com Poliangiíte (GPA, também conhecida como Granulomatose de Wegener), Poliangiíte Microscópica (PAM) e Granulomatose Eosinofílica com Poliangiíte (EGPA, ou síndrome de Schurg-Strauss). Além da vasculite de pequenos vasos levando a glomerulonefrite pauciimune, vasculite pulmonar e maior associação com o c-ANCA, a GPA caracteristicamente cursa com inflamação granulomatosa do olho, ouvido e trato respiratório alto e baixo. A PAM se apresenta mais comumente com  glomerulonefrite e hemorragia alveolar, sem sinais de inflamação granulomatosa na biópsia, e maior associação com o p-ANCA. A EGPA é frequentemente precedida por anos de sintomas alérgicos, como asma, sinusopatia e polipose nasal, laboratorialmente apresenta eosinofilia, menos associação com os ANCA e com desenvolvimento de glomerulonefrite, frequentemente causa mononeurite múltipla e sua principal causa de mortalidade é a miocardite.

1. Vasculite por IgA (IgAV) ou Púrpura de Henoch-Schonlein: vasculite de pequenos vasos que ocorre principalmente na infância e se apresenta com artrite, púrpura, dor abdominal por vasculite mesentérica e glomerulonefrite. A biópsia cutânea mostra caracteristicamente a deposição de IgA na imunofluorescência e a biópsia renal achados indistinguíveis da Nefropatia por IgA (ou doença de Berger).
2. Outros exemplos de vasculites de pequenos vasos: vasculite crioglobulinêmica (que pode estar relacionada a neoplasias hematológicas, infecção pelo vírus da hepatite C e doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de Sjogren e o lúpus eritematoso sistêmico), vasculite por imunocomplexos, doença do anticorpo antimembrana basal glomerular, vasculite urticarial hipocomplementenêmica.

 

• Vasculites de vasos variáveis: nesta categoria incluem-se a Síndrome de Coogan e a Doença de Behçet, que será discutida em um artigo a parte.

 

As vasculites podem também ser manifestações de outras doenças reumatológicas, como na artrite reumatoide e no lúpus eritematoso sistêmico. A vasculite reumatoide, em geral uma manifestação de doença erosiva de longa duração e associada a altos títulos de fator reumatoide, apresenta características semelhantes a poliarterite nodosa, com úlceras cutâneas, polineuropatia periférica, infartos periungueais e isquemia digital. Associa-se a outras manifestações extraarticulares e sinaliza uma doença de pior prognóstico e maior risco de mortalidade.

O tratamento das vasculites sistêmicas varia de acordo com a etiologia e a gravidade das manifestações clínicas. Em geral imunossupressão agressiva utilizando corticosteroides e imunossupressores é necessária. Devido a alta complexidade, morbidade e mortalidade, o manejo destes pacientes deve ser realizado em centro habilitado com equipe multidisciplinar, coordenado pelo reumatologista.

 

Dr. Henrique Ayres M. Giardini